【許可指定事項】
保険医療機関／⽣活保護指定医療機関／難病指定医療機関／⾃⽴⽀援（精神通院）指定医療機関／難病医療費助成指定医療機関・結核指定医療機関／被爆者⼀般疾病医療機関／中国残留邦⼈等⽀援法指定医療機関
【施設基準届出事項】
情報通信機器を⽤いた診療に係る基準／機能強化加算／時間外対応加算2／がん性疼痛緩和指導管理料／別添1の「第9」の1の（2）に規定する在宅療養⽀援診療所／在宅時医学総合管理料及び施設⼊居時等医学総合管理料／在宅医療情報携加算／在宅がん医療総合診療料
【明細書発行体制等加算について】
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書発行の際、個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書を無料で発行しております。明細書には使用した薬剤名や行われた検査名が記載されます。明細書の発行を希望されない方は、会計へその旨をお申し出ください。
【情報通信機器を⽤いた診療について】
当院は「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を遵守し、オンライン診療を実施しております。ただし、初診からオンライン診療の場合、以下の処方については行うことができません。
〇麻薬及び向精神薬の処方
〇基礎疾患等の情報が把握できていない患者に対する、特に安全管理が必要な薬品（診療報酬における薬剤管理指導料の「１」の対象になる薬剤）の処方
〇基礎疾患等の情報が把握できていない患者に対する8日分以上の処方
【機能強化加算について】
当院は「かかりつけ医」として、必要に応じて次のような取り組みを⾏っています。
〇健康診断の結果に関する相談等、健康管理に関するご相談に応じます。必要に応じ、専⾨の医師‧医療機関をご紹介します。
〇保健‧福祉サービスに関するご相談に応じます。
〇訪問診療において夜間‧休⽇の問い合わせに対応いたします。
〇受診している他の医療機関や処⽅されているお薬を伺い、必要なお薬の管理を⾏います。
【在宅医療情報携加算について】
当院では、患者様の診療情報等について、連携する関係機関とICT（情報通信技術）を⽤いて共有し、常に確認できる体制をとっています。
〇患者様の情報を共有した実績がある主な連携機関
・イーズ訪問看護ステーション
・おれいゆ大泉学園
・訪問看護ステーションリハビタブル
・ミアヘルサ ケアプラン和光
・ライフサポートひなた
【時間外対応加算2について】
標榜時間外において、当院で継続的に診療している患者様からの、電話等による問い合わせに対し、非常勤の医師や看護職員、又は事務職員等が常時、電話等により対応できる体制及び、必要に応じて診療録を閲覧することができる体制を整えています。
※時間外対応加算の「時間外対応」とは、クリニックの時間外診療体制に関する加算であり、再診料を算定するすべての患者さんが対象で、⽇中の診療時間中に受診した場合にも算定するものです。
【一般名処方加算について】
当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組み等を実施しております。後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方(※一般的な名称により処方箋を発行すること)を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。
※一般名処方とはお薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。
【保険外負担費用（税別）について】
＜文書＞
健康診断書 ¥3,000
⾃⽴⽀援診断書 ¥5,000
⽣命保険会社に提出する診断書 ¥5,000
臨床調査個人票 ¥5,000
障害年金診断書 ¥5,000
身体障害者手帳診断書・意見書（肢体不自由） ¥10,000
身体障害者手帳診断書・意見書（その他） ¥5,000
特別障害者手当認定診断書 ¥5,000
精神障害者保健福祉手帳診断書 ¥5,000
成年後⾒⽤診断書 ¥10,000
死亡診断書 ¥15,000
死体検案書 ¥35,000
おむつ使⽤証明書 ¥1,000
＜予防接種＞
インフルエンザ予防接種 ¥3,500
新型コロナウイルス感染症予防接種 ¥14,000
肺炎球菌ワクチン ¥8,000
帯状疱疹ワクチン(1回￥20,000×2回) ¥40,000
＜保険会社医師面談＞
保険会社医師面談料 初回30分 ¥10,000
保険会社医師面談料 以降30分ごと ¥5,000
＜診療録開示＞
診療録開示手数料 ¥3,000
複写代（診療録等）１枚当たり ¥10
複写代（画像など記録媒体）１枚当たり ¥1,000
医師面談料 30分ごと ¥5,000
城西在宅クリニック・板橋
院長 谷口 晶俊
【許可指定事項】
保険医療機関／⽣活保護指定医療機関／労災保険指定医療機関／難病指定医療機関／⾃⽴⽀援（精神通院）指定医療機関／難病医療費助成指定医療機関／結核指定医療機関・被爆者⼀般疾病医療機関／中国残留邦⼈等⽀援法指定医療機関
【施設基準届出事項】
情報通信機器を⽤いた診療に係る基準／機能強化加算／時間外対応加算2／がん性疼痛緩和指導管理料／別添1の「第9」の1の（2）に規定する在宅療養⽀援診療所／在宅緩和ケア充実診療所‧病院加算／在宅医療DX情報活⽤加算／在宅時医学総合管理料及び施設⼊居時等医学総合管理料／在宅医療情報携加算／在宅がん医療総合診療料
【明細書発行体制等加算について】
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書発行の際、個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書を無料で発行しております。明細書には使用した薬剤名や行われた検査名が記載されます。明細書の発行を希望されない方は、会計へその旨をお申し出ください。
【情報通信機器を⽤いた診療について】
当院は「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を遵守し、オンライン診療を実施しております。ただし、初診からオンライン診療の場合、以下の処方については行うことができません。
〇麻薬及び向精神薬の処方
〇基礎疾患等の情報が把握できていない患者に対する、特に安全管理が必要な薬品（診療報酬における薬剤管理指導料の「１」の対象になる薬剤）の処方
〇基礎疾患等の情報が把握できていない患者に対する8日分以上の処方
【機能強化加算について】
当院は「かかりつけ医」として、必要に応じて次のような取り組みを⾏っています。
〇健康診断の結果に関する相談等、健康管理に関するご相談に応じます。必要に応じ、専⾨の医師‧医療機関をご紹介します。
〇保健‧福祉サービスに関するご相談に応じます。
〇訪問診療において夜間‧休⽇の問い合わせに対応いたします。
〇受診している他の医療機関や処⽅されているお薬を伺い、必要なお薬の管理を⾏います。
【在宅医療DX情報活⽤加算について】
当院では、オンライン資格確認システムを導⼊しており、マイナンバーカードを健康保険証としてご利⽤いただけます。このシステムにより、質の⾼い診療を実施するための⼗分な情報を取得し、得られた情報を活⽤して診療を⾏います。
【在宅医療情報携加算について】
当院では、患者様の診療情報等について、連携する関係機関とICT（情報通信技術）を⽤いて共有し、常に確認できる体制をとっています。
〇患者様の情報を共有した実績がある主な連携機関
・ソフィアメディ訪問看護 ステーション三鷹
・訪問看護ステーションリカバリー 荻窪事業所
・日本リック居宅介護支援 荻窪事業所
・まんまる薬局 LSB吉祥寺
・日本調剤 尾山台南口薬局
【時間外対応加算2について】
標榜時間外において、当院で継続的に診療している患者様からの、電話等による問い合わせに対し、非常勤の医師や看護職員、又は事務職員等が常時、電話等により対応できる体制及び、必要に応じて診療録を閲覧することができる体制を整えています。
※時間外対応加算の「時間外対応」とは、クリニックの時間外診療体制に関する加算であり、再診料を算定するすべての患者さんが対象で、⽇中の診療時間中に受診した場合にも算定するものです。
【一般名処方加算について】
当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組み等を実施しております。後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方(※一般的な名称により処方箋を発行すること)を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。
※一般名処方とはお薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。
【保険外負担費用（税別）について】
＜文書＞
健康診断書 ¥3,000
⾃⽴⽀援診断書 ¥5,000
⽣命保険会社に提出する診断書 ¥5,000
臨床調査個人票 ¥5,000
障害年金診断書 ¥5,000
身体障害者手帳診断書・意見書（肢体不自由） ¥10,000
身体障害者手帳診断書・意見書（その他） ¥5,000
特別障害者手当認定診断書 ¥5,000
精神障害者保健福祉手帳診断書 ¥5,000
成年後⾒⽤診断書 ¥10,000
死亡診断書 ¥15,000
死体検案書 ¥35,000
おむつ使⽤証明書 ¥1,000
＜予防接種＞
インフルエンザ予防接種 ¥3,500
新型コロナウイルス感染症予防接種 ¥14,000
肺炎球菌ワクチン ¥8,000
帯状疱疹ワクチン(1回￥20,000×2回) ¥40,000
＜保険会社医師面談＞
保険会社医師面談料 初回30分 ¥10,000
保険会社医師面談料 以降30分ごと ¥5,000
＜診療録開示＞
診療録開示手数料 ¥3,000
複写代（診療録等）１枚当たり ¥10
複写代（画像など記録媒体）１枚当たり ¥1,000
医師面談料 30分ごと ¥5,000
城西在宅クリニック・杉並
院長 當摩 美栄
【許可指定事項】
保険医療機関／⽣活保護指定医療機関／労災保険指定医療機関／難病指定医療機関／⾃⽴⽀援（精神通院）指定医療機関／難病医療費助成指定医療機関／結核指定医療機関／被爆者⼀般疾病医療機関／中国残留邦⼈等⽀援法指定医療機関／東京都肝臓専門医療機関
【施設基準届出事項】
情報通信機器を⽤いた診療に係る基準・機能強化加算／医療DX推進体制整備加算／時間外対応加算１／がん性疼痛緩和指導管理料／別添1の「第9」の1の（2）に規定する在宅療養⽀援診療所／在宅緩和ケア充実診療所‧病院加算／介護保険施設等連携往診加算／在宅医療DX情報活⽤加算／在宅データ提出加算／在宅時医学総合管理料及び施設⼊居時等医学総合管理料／在宅医療情報携加算／在宅がん医療総合診療料／在宅患者訪問看護‧指導料に規定する専門管理加算
【明細書発行体制等加算について】
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収書発行の際、個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書を無料で発行しております。明細書には使用した薬剤名や行われた検査名が記載されます。明細書の発行を希望されない方は、会計へその旨をお申し出ください。
【情報通信機器を⽤いた診療について】
当院は「オンライン診療の適切な実施に関する指針」を遵守し、オンライン診療を実施しております。ただし、初診からオンライン診療の場合、以下の処方については行うことができません。
〇麻薬及び向精神薬の処方
〇基礎疾患等の情報が把握できていない患者に対する、特に安全管理が必要な薬品（診療報酬における薬剤管理指導料の「１」の対象になる薬剤）の処方
〇基礎疾患等の情報が把握できていない患者に対する8日分以上の処方
【機能強化加算について】
当院は「かかりつけ医」として、必要に応じて次のような取り組みを⾏っています。
〇健康診断の結果に関する相談等、健康管理に関するご相談に応じます。必要に応じ、専⾨の医師‧医療機関をご紹介します。
〇保健‧福祉サービスに関するご相談に応じます。
〇訪問診療において夜間‧休⽇の問い合わせに対応いたします。
〇受診している他の医療機関や処⽅されているお薬を伺い、必要なお薬の管理を⾏います。
【介護保険施設等連携往診加算について】
当院は、介護保険施設等の協⼒医療機関として定められており、これら介護保険施設等において療養を⾏っている患者様の病状の急変等に対応しています。
〇協⼒医療機関として定められている介護保険施設等の名称
特別養護老人ホーム さくらが丘
【医療DX推進体制整備加算・在宅医療DX情報活⽤加算について】
当院では、オンライン資格確認システムを導⼊しており、マイナンバーカードを健康保険証としてご利⽤いただけます。このシステムにより、質の⾼い診療を実施するための⼗分な情報を取得し、得られた情報を活⽤して診療を⾏います。
【在宅医療情報携加算について】
当院では、患者様の診療情報等について、連携する関係機関とICT（情報通信技術）を⽤いて共有し、常に確認できる体制をとっています。
〇患者様の情報を共有した実績がある主な連携機関
・ソフィアメディ訪問看護ステーション小竹向原
・あいの風ナースステーション光が丘事務所関町サテライト
・らぽーる訪問看護ステーション
・葵の空在宅看護ステーション
・葵の空居宅介護支援事業所
・訪問看護ステーションわかば
・ひまわり訪問看護リハビリステーション
【時間外対応加算1について】
標榜時間外において、当院で継続的に診療している患者様からの、電話等による問い合わせに対し、常時、電話等により対応できる体制を整えています。
※時間外対応加算の「時間外対応」とは、クリニックの時間外診療体制に関する加算であり、再診料を算定するすべての患者さんが対象で、⽇中の診療時間中に受診した場合にも算定するものです。
【一般名処方加算について】
当院では、後発医薬品の使用促進を図るとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組み等を実施しております。後発医薬品のある医薬品について、特定の医薬品名を指定するのではなく、薬剤の成分をもとにした一般名処方(※一般的な名称により処方箋を発行すること)を行う場合があります。一般名処方によって特定の医薬品の供給が不足した場合であっても、患者様に必要な医薬品が提供しやすくなります。
※一般名処方とはお薬の「商品名」ではなく、「有効成分」を処方箋に記載することです。そうすることで供給不足のお薬であっても有効成分が同じ複数のお薬が選択でき、患者様に必要なお薬が提供しやすくなります。
【保険外負担費用（税別）について】
＜文書＞
健康診断書 ¥3,000
⾃⽴⽀援診断書 ¥5,000
⽣命保険会社に提出する診断書 ¥5,000
臨床調査個人票 ¥5,000
障害年金診断書 ¥5,000
身体障害者手帳診断書・意見書（肢体不自由） ¥10,000
身体障害者手帳診断書・意見書（その他） ¥5,000
特別障害者手当認定診断書 ¥5,000
精神障害者保健福祉手帳診断書 ¥5,000
成年後⾒⽤診断書 ¥10,000
死亡診断書 ¥15,000
死体検案書 ¥35,000
おむつ使⽤証明書 ¥1,000
＜予防接種＞
インフルエンザ予防接種 ¥3,500
新型コロナウイルス感染症予防接種 ¥14,000
肺炎球菌ワクチン ¥8,000
帯状疱疹ワクチン(1回￥20,000×2回) ¥40,000
＜保険会社医師面談＞
保険会社医師面談料 初回30分 ¥10,000
保険会社医師面談料 以降30分ごと ¥5,000
＜診療録開示＞
診療録開示手数料 ¥3,000
複写代（診療録等）１枚当たり ¥10
複写代（画像など記録媒体）１枚当たり ¥1,000
医師面談料 30分ごと ¥5,000
城西在宅クリニック・練馬
理事長・院長 川原林 伸昭
ホームページをリニューアル更新しました。
今後とも当法人をよろしくお願い申し上げます。
医療法人Life Design
理事長 川原林 伸昭
